Kolēģiem
“Sāpes – veselības sargsuns” - senie grieķi
"Sāpes ir nepatīkamas sajūtas un emocijas, kas saistītas ar reālu vai potenciālu audu bojājumu vai arī tiek aprakstīts kā šāds bojājums. Tās vienmēr ir subjektīvas sajūtas" IASP definīcija, 1994
Akūtas sāpes, kas parādās pēc traumas vai ķirurģiskas iejaukšanās, nozīmē signālu smadzenēm par kaitīgu kairinājumu vai audu bojājumu. Šādi akūti sāpju signāli ir nozīmīgi un stimulē atbilstošas uzvedības reakcijas, kas pasargā skarto personu no draudošām briesmām, liekot tai atvairīties vai meklēt palīdzību. Galvenā sāpju bioloģiskā nozīme ir brīdinošā signālfunkcija, pie skaidra saprāta esoša indivīda apzināta sajūta un subjektīva atbilde uz nociceptīvajiem (kaitīgiem jeb apdraudošiem, sāpīgiem) signāliem smadzenēs. Piemēram, pieskaroties karstam gludeklim, roku atraujam, lai nepieļautu apdegumu. Savukārt sāpju uztveres traucējumu gadījumā, ja sāpju sajūta deformēta, par smagu apdegumu signalizēs jau citas maņas.
Šī ir sāpju pozitīvā - informējoša loma aizsargreakciju izveidē – tajos gadījumos un tik ilgi, kamēr šī informācija spēj pasargāt organismu no tam draudošām briesmām.
Taču daudziem sāpes turpinās vēl pēc akūta bojājuma sadzīšanas, kaitīgā kairinājuma darbības izbeigšanās, ko nosaka izmaiņas sāpju uztveres un vadīšanas sistēmās. Hroniskas sāpes (ilgākas par 3 mēnešiem) rada virkni biopsihosociālu izmaiņu, kas izraisa ievērojamus fiziskus un psihosociālus funkcionālus ierobežojumus. „Ja akūtas sāpes var uzskatīt par brīdinājuma signālu dažādu saslimšanu un bojājumu gadījumā, tad hroniskas un hroniski recidivējošas sāpes uzskatāmas par specifisku veselības problēmu un patstāvīgu saslimšanu" (EFIC Deklarācija par hroniskām sāpēm kā specifisku slimību, 2001).
Hroniskas sāpes (ilgākas par 3 mēnešiem) ir sarežģīts unikāls biopsihosociāls fenomens. Hroniskas sāpes rodas sakarā ar sekundārām izmaiņām sāpju uztveres un vadīšanas sistēmā, tām ir atšķirīgs psiholoģisks mehānisms. Hroniskas sāpes kļūst par pastāvīgu slimību kas rada arvien jaunas izmaiņas organismā, psihē un nereti arī jaunas sāpes.
Hronisku sāpju gadījumā pakāpeniski adaptējas autonomā (veģetatīvā) nervu sistēma un sāpes somatizējas un var izpausties dažādu psihosomatisku simptomu veidā: kā sirdsklauves, asinsspiediena svārstības, svīšana, apetītes trūkums, bezmiegs, trauksme, fobijas, depresija.
Sāpju attīstības mehānismi (prof Logina Doctus, 2003).
Pēc attīstības mehānisma un patoģenēzes hroniskās sāpes varētu sagrupēt šādos veidos :
• neiropātiskās sāpes;
• hronisku un/vai nedziedināmu slimību izraisītas pastāvīgas sāpes;
• akūtu sāpju pāreja hroniskās jeb sāpju hronizācija;
• psihogēnās sāpes.
Neiropātiskas sāpes rodas sakarā ar primāru sāpes uztverošo nervu škiedru bojājumu vai disfunkciju perifērajā vai centrālajā nervu sistēmā (perifērajos spinālajos un kraniālajos nervos, mugurējās nervu saknītēs, muguras smadzenēs un noteiktos galvas smadzeņu apvidos), kā arī plastisku pārmaiņu dēļ blakus esošajos neskartajos nervu audos. Neiropātiskas sāpes ir multietioloģisks sāpju sindroms ar līdzīgām izpausmēm neatkarīgi no cēloņa. Parasti tas ir neciešams, mokošs un traucējošs (bieži grūti ārstējams) stāvoklis, kas būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un var padarīt viņu pat par darba nespējīgu.
Akūtu sāpju pāreja hroniskās jeb sāpju hronizācija ir ļoti biežs un būtisks hronisko sāpju attīstības mehānisms. Ir cilvēki, kuri predisponēti šādam notikumu scenārijam – jau akūtās slimības sākumā viņiem ātri izveidojas izmaiņas sāpju uztverošajās un pārvadošajās struktūrās, kas nosaka akūto sāpju pāreju hroniskās, kad tās turpinās neadekvāti ilgi pēc primārā bojājuma sadzīšanas (piemēram, sāp pēcoperāciju rētas). Šādu stāvokļa attīstību var ietekmēt agrāk pārciestas slimības, taču ļoti liela nozīme ir akūto sāpju adekvātai un pietiekamai terapijai, kad nepietiekošas ārstēšanas gadījumā attīstās tā dēvētā negatīvā sāpju atmiņa. Šai aspektā ļoti svarīga ir akūtu sāpju kupēšana bērniem. Tikpat liela loma sāpju hronizācijā ir arī pacienta psihoemocionālajam stāvoklim un afektīvām (garastāvokļa) izmaiņām. Sāpju rašanās ir komplekss daudzu līmeņu aferentu refleksu loks, kas nosaka cilvēka izturēšanos un izraisa nepatīkamas emocijas. Sāpju un afektīvo traucējumu patoģenēzē ir daudz kopīga – neirotransmiteri (no kuriem īpaši svarīgas serotonīna līmeņa izmaiņas gan depresijas un trauksmes, gan sāpju gadījumos), kopējas morfoloģiskās struktūras un asinsapgāde attiecīgajām struktūrām, kā arī savstarpējās sindromu mijiedarbības.
Neiropātisku sāpju patoģenētiskajai un simptomātiskajai medikamentozajai terapijai mērķuzdevumu sasniegšanai kā pamatpreparāti tiek izmantoti tricikliskie antidepresanti (TCA), pretepileptiskie līdzekļi (PEL) un opioīdie analgētiķi. Citu grupu medikamenti, t.sk. tradicionālie pretsāpju līdzekļi neuzrāda pietiekošu efektivitāti, to lietošana jāapsver individuāli, ja veiktā NS terapija nedod pietiekošu efektu.
Pirmās izvēles līdzekļi (karbamazepīns, gabapentīns, pregabalīns, amitriptilīns, klomipramīns, nortriptilīns) – to efektivitāte atzīta multiplos randomizētos kontrolētos pētījumos. Katru no tiem var lietot terapijas uzākšanai, lielāka piesardzība nepieciešama, lietojot opioīdos analgētiķus un tricikliskos antidepresantus.
Zāļu cenu valsts aģentūra, 2006. gads NEIROPĀTISKO SĀPJU RACIONĀLAS FARMAKOTERAPIJAS REKOMENDĀCIJAS ZĀĻU IEGĀDES KOMPENSĀCIJAS SISTĒMAS IETVAROS
Neiropātisko sāpju vadlīnijas, ko izmanto Eiropas un ASV sāpju speciālisti:
- International Association for the Study of Pain (IASP) recommendations Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85(3 Suppl):S3-14.
- NICE-National Institute of Health and Care Exellence UK